1. El nivel de colesterol dice muy poco acerca de su futura salud

Por ser indisoluble en agua, y por lo tanto en la sangre, el colesterol es transportado en el torrente sanguíneo dentro de partículas esféricas compuestas por grasa (lípidos) y proteínas, denominadas lipoproteínas. Las lipoproteínas se disuelven con facilidad en agua ya que su exterior está compuesto principalmente por proteínas solubles en agua. El interior de las lipoproteínas está compuesto por lípidos, y aquí sí hay espacio para moléculas indisolubles en agua como el colesterol. Al igual que los submarinos, las lipoproteínas transportan el colesterol desde un lugar del organismo a otro.

Los submarinos, o lipoproteínas, reciben diferentes nombres dependiendo de su densidad. Las lipoproteínas más conocidas son la HDL (lipoproteína de alta densidad) y la LDL (lipoproteína de baja densidad). La función principal de la HDL es transportar el colesterol de los tejidos periféricos, incluyendo el que se encuentra en las paredes arteriales, hacia el hígado. Allí, el colesterol se excreta por medio de la bilis, o es utilizado con otros fines, por ejemplo para iniciar el proceso de elaboración de hormonas importantes. Las LDL transportan el colesterol en la dirección opuesta, es decir, desde el hígado, donde se produce la mayor parte del colesterol del organismo, hacia los tejidos periféricos, incluyendo las paredes vasculares. Cuando las células necesitan colesterol llaman a los submarinos LDL que pueden entregar estas moléculas al interior de las células. Aproximadamente entre el 60% y el 80% del colesterol en la sangre es transportado por los submarinos LDL, conocido como colesterol “malo” por motivos que detallaré más adelante. Sólo el 15-20% del colesterol es transportado por las HDL, que se denominan colesterol “bueno”. Una pequeña parte del colesterol circulante es transportado por otro tipo de lipoproteínas.

Podrán preguntarse por qué una sustancia natural transportada en la sangre con funciones biológicas importantes se denomina “mala” cuando las lipoproteínas LDL la transportan desde el hígado hacia los tejidos periféricos, y “buena” cuando la transportan las lipoproteínas HDL en dirección opuesta. El motivo es que varios estudios de seguimiento han demostrado que valores por debajo del normal de colesterol HDL y valores por encima del normal de colesterol LDL están asociados con un mayor riesgo de padecer infartos, y a la inversa, valores por encima del normal de colesterol HDL y valores por debajo del normal de colesterol LDL están asociados con un riesgo menor. Dicho en otras palabras, una baja relación HDL/LDL constituye un factor de riesgo para las enfermedades coronarias.

Sin embargo, el factor de riesgo no necesariamente es igual a la causa. EL factor causante de un ataque cardíaco puede al mismo tiempo disminuir la relación HDL/LDL. Se conocen varios factores que influyen sobre este índice.

¿Qué es bueno y qué es malo?

Las personas que reducen su peso corporal también reducen su nivel de colesterol. En una revisión de 70 estudios, la Dra. Anne Dattilo y el Dr. P.M. Kris-Etherton llegaron a la conclusión de que, en general, la disminución de peso produce una reducción en los niveles de colesterol de alrededor del 10% dependiendo del grado de pérdida de peso. Es interesante notar que sólo el colesterol LDL disminuye, mientras que el colesterol HDL aumenta. En otras palabras, la disminución de peso aumenta el índice HDL/LDL (1). Quienes están a favor de una idea cardio-dieta denominan este aumento del índice HDL/LDL “favorable”, ya que el colesterol “malo” se transforma en “bueno”. Pero cabe preguntarse si es el índice o la disminución de peso lo que es favorable. Cuando aumentamos de peso se producen otros efectos dañinos para el organismo. Uno de ellos es que las células son menos sensibles a la insulina y puede desarrollarse diabetes. Y los diabéticos son más propensos a padecer infartos que los no diabéticos, ya que la aterosclerosis (atherosclerosis) y otros daños vasculares son frecuentes en las etapas tempranas de esta patología, aun en aquellas personas sin anomalías lipídicas. Para decirlo de otra manera, el sobrepeso puede aumentar el riesgo de infarto por mecanismos diferentes de un patrón lipídico desfavorable, mientras que al mismo tiempo reduce el índice HDL/LDL.

El tabaquismo también aumenta los niveles de colesterol aunque en menor medida. Una vez más, es el LDL que aumenta, mientras que el HDL disminuye, lo que se traduce en un índice HDL/LDL desfavorable (2). Lo que es realmente desfavorable es la exposición crónica a los vapores de la combustión del papel y del tabaco. El tabaquismo, y no el bajo índice HDL/LDL, debería considerarse malo. El tabaquismo puede provocar ataques cardíacos y al mismo tiempo disminuir el índice HDL/LDL.

El ejercicio físico disminuye el colesterol LDL “malo” y aumenta el colesterol HDL “bueno” (3). Los individuos bien entrenados tienen niveles de HDL “bueno” considerablemente elevados. En un estudio comparativo entre corredores de distancia e individuos sedentarios, el Dr. Paul D. Thompson y sus colegas pudieron determinar que el nivel de HDL de los atletas era en general un 41% más elevado (4) La mayoría de los estudios de población han demostrado que el ejercicio físico está asociado con un menor riesgo coronario, así como la vida sedentaria está asociada con mayor riesgo. También parece plausible que un corazón bien entrenado está mejor protegido contra obstrucciones coronarias que un corazón que funciona siempre a baja velocidad. La vida sedentaria predispone al infarto y paralelamente disminuye el índice HDL/LDL:

EL índice HDL/LDL bajo también está asociado con alta tensión arterial (5). Probablemente, el efecto hipertensor está generado por el sistema nervioso simpático que frecuentemente está sobreexcitado en los pacientes hipertensos. La hipertensión (o exceso de adrenalina) puede provocar ataques cardíacos, por ejemplo al inducir el espasmo de las arterias coronarias o por estimulación de la proliferación de las células del músculo arterial, al mismo tiempo que disminuye el índice HDL/LDL.

Estudios univariados versus estudios multivariados

Como puede observarse, no es sencillo determinar qué resulta perjudicial. ¿Es malo tener sobrepeso, fumar, llevar una vida sedentaria, ser hipertenso o estar estresado? O por el contrario, ¿es malo tener niveles elevados de colesterol “malo”? ¿O ambas cosas? ¿Es bueno ser delgado, dejar de fumar, hacer ejercicio, tener tensión arterial normal, y estar emocionalmente calmo? ¿O es bueno tener niveles elevados de colesterol “bueno”? ¿O ambas cosas? Por lo tanto, el riesgo de sufrir un infarto es mayor que el normal para aquellas personas con niveles de colesterol LDL elevado, al igual que es mayor el riesgo para las personas con sobrepeso, sedentarias, fumadoras, hipertensas o estresadas. Y dado que dichos individuos normalmente tienen niveles de LDL elevados, es prácticamente imposible determinar si el mayor riesgo se debe a los riesgos mencionados anteriormente (o a factores de riesgo aún desconocidos) o a los niveles de colesterol LDL elevados. El cálculo del riesgo de colesterol LDL elevado que no contempla otros factores de riesgo se denomina análisis univariado, y por supuesto, carece de sentido.

Para demostrar que el colesterol LDL elevado constituye un factor de riesgo independiente debemos preguntarnos si los individuos sedentarios, fumadores, hipertensos y estresados con colesterol LDL elevado padecen mayor riesgo de enfermedades coronarias que los individuos con sobrepeso, sedentarios, fumadores, hipertensos y estresados con niveles normales o bajos de colesterol LDL.

A partir de fórmulas estadísticas complejas, por medio de lo que se denomina análisis multivariado, es posible establecer dichas comparaciones en una población de individuos con distintos grados de factores de riesgo y niveles variables de colesterol LDL. Si el análisis multivariado del valor pronóstico del colesterol LDL además tiene en cuenta el peso corporal, el análisis estará “ajustado por el peso corporal”. El principal problema con estos cálculos es que conocemos un gran número de factores de riesgo, y cuanto mayor sea el número de factores de riesgo por los cuales se ajusta el análisis, menos confiable será el resultado. Otro problema es que los datos que se generan con estos y otros métodos estadísticos complejos es que son prácticamente ininteligibles para la mayoría de los lectores, incluyo para muchos médicos. Durante muchos años los investigadores de esta área no han presentado datos primarios, medios simples o correlaciones simples. Por el contrario, sus artículos han estado plagados con índices sin sentido, riesgos relativos, valores p, sin mencionar conceptos oscuros como el coeficiente de regresión logística estandarizado o el índice de tasa de riesgo combinado. La estadística, más que una disciplina auxiliar de la ciencia, es utilizada para impresionar al lector y para cubrir el hecho de que los hallazgos científicos son triviales y carecen de importancia práctica. Analicemos algunos de estos estudios.

El colesterol “bueno”

En numerosísimas publicaciones se ha estudiado el valor pronóstico del colesterol HDL “bueno”. Por supuesto, el motivo es que es difícil hallar un valor pronóstico. Si el colesterol HDL tuviera algún efecto protector del corazón de importancia real, no sería necesario utilizar el dinero de los contribuyentes una y otra vez en estudios tan onerosos. Para ser breve sólo mencionaré algunos de los estudios más grandes.

En 1986, el estadístico médico, Dr. Stuart Pocock y sus colaboradores publicaron un trabajo realizado en 24 pueblos de Gran Bretaña que involucraba a más de 7000 hombres de mediana edad (6). Se hizo un seguimiento de cuatro años luego de un detallado estudio de su perfil lipídico. Durante ese período 193 pacientes padecieron un infarto. Al igual que en la mayoría de los estudios previos, estos pacientes tenían, en promedio, niveles más bajos de colesterol LDL al inicio del estudio que los pacientes que no sufrieron infartos. La diferencia promedio entre los casos y los pacientes restantes fue de 2,7 mg/dl, es decir del 8%. Esta diferencia era pequeña, por supuesto, pero gracias al gran número de individuos estudiados los datos resultaron estadísticamente significativos.

Sin embargo, se trató de un análisis univariado, y como se describió anteriormente, las diferencias pueden explicarse de distinta manera. Un análisis multivariado ajustado por edad, tensión arterial, peso corporal, tabaquismo y colesterol no HDL redujo la diferencia a un insignificante 0,9 mg/dl, es decir a un 2%. Esto significa que aquellos que habían padecido un infarto tenían niveles de colesterol HDL inferiores, principalmente porque eran mayores, tenían sobrepeso, tensión arterial más elevada o fumaban más que aquellas personas que no habían sufrido un infarto. El Dr. Pocok y sus colegas llegaron a la conclusión de que un bajo nivel de colesterol HDL no constituye un factor de riesgo importante para la enfermedad coronaria.

Estos resultados fueron puestos en duda en 1989 por un grupo de nueve científicos estadounidenses liderados por el Dr. David Gordon. El grupo analizó el valor predictivo del colesterol HDL en cuatro grandes estudios en los Estados Unidos en los que participaron un total de más de 15000 hombres y mujeres (7). Los científicos estadounidenses consideraron que sus pares británicos no habían seguido la línea adecuada para ajustar sus cifras. Los científicos estadounidenses sostuvieron que al utilizar otra fórmula el colesterol HDL es un predictor mucho mejor.

Sin embargo, en uno de los cuatro estudios analizados por el Dr. Gordon el número de infartos fatales fue idéntico en el primer y segundo tertil de HDL (los sujetos que participaron del estudio fueron clasificados en tres grupos o tertiles de acuerdo a su nivel de colesterol HDL). En uno de los estudios, el número de casos fatales fue idéntico en el segundo y tercer tertil, mientras que en otro estudio se registraron más muertes en el tercer grupo (es decir en pacientes que tenían niveles más elevados de colesterol “bueno”). Estas cifras no estaban ajustadas por ningún otro factor de riesgo.

Luego de ajustar los valores por el grupo etario, el tabaquismo, la tensión arterial, el peso corporal y los niveles de colesterol LDL las diferencias fueron incluso menores. En tres de los cuatro estudios las diferencias carecían de significación estadística. Y es importante recordar que estos valores tampoco fueron ajustados por factores como la actividad física o el nivel de estrés, sin mencionar los factores de riesgo que aún desconocemos.

El Dr. Pocok y sus colegas realizaron un nuevo análisis ese mismo año, esta vez utilizando la misma línea de análisis que el Dr. Gordon y sus colegas. En ese momento todos los participantes del estudio llevaban un seguimiento de 7,5 años y se habían producido 443 infartos. Este es el estudio de colesterol HDL más grande que se ha desarrollado hasta la actualidad (8).

En esa ocasión si se hallaron diferencias entre el colesterol HDL de los pacientes cardíacos y el resto. Si bien la diferencia fue mínima también fue estadísticamente significativa, aun después de haber ajustado las cifras por los cinco factores de riesgo mencionados.

Sin embargo, la mayor diferencia correspondía al colesterol total. Por lo tanto los autores llegaron a la conclusión de que la determinación del colesterol HDL podría ser de un valor adicional marginal para los programas de detección e intervención en relación con los factores de riesgo coronarios. También podrían haber agregado que no se ajustaron los valores por todos los factores de riesgo de manera que la diferencia también podía estar asociada, por ejemplo, al hecho de que los pacientes cardíacos estuvieran más estresados o realizaran menos ejercicio que el resto de los pacientes.

El colesterol “malo”

“El colesterol LDL está estrecha y consistentemente relacionado con el riesgo de padecer enfermedades coronarias tanto a nivel individual como de la población en general, y representa además un factor central y causal en la patogenia que produce aterosclerosis y coronariopatías.” Esta frase ha sido extraída de una importante revisión bibliográfica publicada bajo el título Dieta y Salud (Diet and Health) (9).

Se entiende que las revisiones a cargo de distinguidos cuerpos científicos cumplen con los más altos estándares. Por lo tanto, cabe preguntarse de qué manera los autores de Dieta y Salud, una revisión oficial, de gran autoridad y supuestamente confiable realizada por el Nacional Research Council de Washington, llegaron a las conclusiones publicadas acerca del colesterol LDL. En esta revisión se hace referencia a cuatro publicaciones.

En 1973, el Dr. Jack Medalie y sus colaboradores publicaron un estudio de cinco años de seguimiento realizado en una población de 10000 empleados municipales y gubernamentales israelíes de sexo masculino (10). Sin embargo, el estudio israelí no corrobora las expresiones vertidas en Dieta y Salud ya que era el colesterol total, y no el colesterol LDL, el que presentaba una relación más estrecha con el riesgo de coronariopatías.

El segundo artículo citado en Dieta y Salud fue un informe del Estudio Farminghan publicado en 1977 por la Dra. Tavia Gordon y sus colegas (11). Sin embargo, este estudio estaba relacionado con el colesterol HDL. Sólo se presentaron coeficientes de regresión logística (un concepto estadístico desconocido por la mayoría de los médicos) en relación con la coronariopatía y el colesterol LDL. Una de las conclusiones de este trabajo fue que “el colesterol LDL constituye un factor de riesgo marginal para estos grupos etarios” (hombres y mujeres mayores de 50 años). Algunos de los coeficientes fueron sin duda alguna bajos. En el grupo de las mujeres mayores de 70 años el coeficiente fue negativo, lo que equivale a decir que las mujeres de esa edad presentan mayor riesgo de sufrir un infarto si el nivel de colesterol LDL es bajo que si es alto. Por lo tanto, el artículo de la Dra. Gordon tampoco avala las conclusiones de Dieta y Salud.

El tercer artículo mencionado (12) en la revisión también estaba basado exclusivamente en el colesterol HDL. Una vez más, no hay respaldo.

La cuarta referencia corresponde al Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol (National Cholesterol Education Program) que también publicó una revisión bibliográfica que no aportó datos originales (13). Una de las conclusiones fue que “un conjunto importante de datos epidemiológicos avala la relación directa entre el nivel sérico de colesterol total , colesterol LDL y la tasa de enfermedad coronaria”. El conjunto importante de datos se basaba en tres referencias. La primera era otra gran revisión sin datos originales: Optimal resources for primary prevention of atherosclerotic disease (14), cuyo primer autor era el Dr. Kannel. Volveré sobre esta referencia más adelante. La segunda referencia, también una gran revisión bibliogràfica (15), no hacía referencia al nivel de colesterol LDL ni a la incidencia en las enfermedades coronarias. La última referencia era un análisis de varias lipoproteínas como factores de riesgo en el Honolulu Heart Study (16). La conclusión de dicho trabajo fue que “ambas mediciones de colesterol LDL estaban relacionadas con la prevalencia de coronariopatías, pero ninguna parecía ser superior al nivel del colesterol total”.

Antes de volver sobre el trabajo de Kannel quisiera hacer referencia a otra conclusión del artículo del Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol: “El tema acerca de que la reducción de los niveles de colesterol LDL por medio de la dieta y de tratamiento medicamentoso puede disminuir la incidencia de cardiopatías ha sido estudiado en más de una docena de ensayos clínicos aleatorios”. Esta es una afirmación engañosa ya que a esa fecha, 1988, sólo se habían publicado cuatro estudios aleatorizados sobre el colesterol LDL (17), y sólo en uno de ellos se había reducido significativamente el número de infartos.

Volvamos ahora a la revisión de Kannel y col. citada por los autores del Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol, citada a su vez en la revisión Dieta y Salud. El trabajo de Kannel dice muy poco acerca del colesterol LDL excepto por lo siguiente (página 164ª de la revisión en su versión original): “Los estudios longitudinales en las distintas poblaciones muestran un aumento consistente en el riesgo de coronariopatías en relación con el nivel sérico de colesterol total y colesterol LDL al menos hasta los últimos años de la mediana edad”. Parecería ser una conclusión más cautelosa que la de Dieta y Salud, aun así los indicios eran débiles. Se hacía referencia a seis estudios. En dos de ellos no se estudiaba ni mencionaba el colesterol LDL para nada (18); en otros dos sólo se establecía una relación entre el colesterol LDL y la prevalencia de la enfermedad coronaria (19); en otro se incluían dos tablas relacionadas con el tema (Tablas 8 y 9) que indicaban que el valor predictivo del colesterol LDL no era estadísticamente significativo (20); y en otro estudio el colesterol LDL constituía un factor predictivo para la coronariopatía pero sólo para los varones de entre 35 y 49 años y para las mujeres de entre 40 y 44 años (21).

En conclusión, “el conjunto importante de datos” se reduce a un único estudio que demostró el valor predictivo del colesterol LDL pero sólo para algunos grupos etarios. El colesterol LDL no constituye un factor central ni causal importante, no está estrecha ni consistentemente relacionado con el riesgo de padecer enfermedades coronarias, no está directamente relacionado con la tasa de enfermedad coronaria y no ha sido estudiado en más de una docena de ensayos clínicos aleatorios.

¿Cómo surge, entonces, la idea del colesterol malo? Existen dos razones fundamentales, como se menciona en el Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol. En primer lugar, se descubrió un receptor de LDL defectuoso en la hipercolesterolemia familiar, y en consecuencia, niveles extremadamente altos de colesterol LDL en los individuos que padecían la enfermedad. Los descubridores, ganadores del Premio Nóbel, Michael Brown y Joseph Goldstein, sugirieron que el colesterol LDL elevado era la causa directa de los cambios vasculares observados en dichos pacientes y que un mecanismo similar se producía en el resto de nosotros (22). En segundo lugar, en estudios de alimentación en animales se elevó el nivel de colesterol LDL, lo que produjo alteraciones vasculares que los investigadores denominaron aterosclerosis. Sin embargo, estos argumentos son débiles. Si el colesterol LDL fuera el monstruo, sería claramente un mejor predictor que el colesterol total ya que este último también incluye el colesterol HDL o colesterol “bueno”.

Por otra parte, los experimentos en animales sólo pueden sugerir información y no prueban nada acerca de las enfermedades en humanos. Además, los hallazgos vasculares en los animales de laboratorio no se asemejan a la aterosclerosis humana para nada y es imposible inducir un infarto en animales sólo con la dieta (23). Finalmente, los hallazgos en personas con errores genéticos extraños en el metabolismo del colesterol no son necesariamente válidos para el resto de la población (24). Es decir que los investigadores basan sus conclusiones en estudios clínicos y epidemiológicos que no avalan sus conclusiones, y los médicos epidemiólogos y clínicos buscan el aval en resultados experimentales no concluyentes. Las víctimas de este error de la justicia son las inocentes y útiles estructuras moleculares de nuestra sangre, productoras de grasa animal en todo el mundo, los millones de personas sanas que están atemorizadas y prácticamente obligadas a llevar una dieta tediosa y desabrida que se supone reducirá el colesterol “malo”.