1. Een verhoogd cholesterol is niet gevaarlijk

Klik voor een literatuurverwijzing op de driehoekjes. Bedoelde referenties staan bovenaan de lijst die verschijnt.

Cholesterol is een interessant molecule. Het wordt vaak aangeduid als een soort vet, maar in werkelijkheid gaat het om een alcohol, ook al gedraagt het zich niet als zodanig. De vele koolstof- en waterstofatomen vormen een complex netwerk, dat het cholesterolmolecule onoplosbaar in water maakt. Alle lichaamscellen benutten deze eigenschap om zich waterdicht van hun omgeving te kunnen afsluiten, een voorwaarde voor een normale celfunctie. Dit geldt vooral voor de hersenen en het zenuwstelsel. Vandaar dat we daar de hoogste concentraties cholesterol vinden.

Doordat cholesterol niet oplosbaar is in water, en dus ook niet in bloed, wordt het door de bloedbaan getransporteerd in zogenoemde lipoproteïnen. Lipoproteïnen zijn wel wateroplosbaar, want hun jasje bestaat uit wateroplosbare eiwitten, terwijl hun binnenkant is bekleed met vetzuren. Daarin bevinden zich weer verschillende moleculen die niet in water, maar wel in vet oplossen: onder meer cholesterol. Als kleine onderzeeboten vervoeren lipoproteïnen cholesterol in het lichaam van de ene plek naar de andere.

Lipoproteïnen hebben verschillende namen, die terugslaan op hun massa (densiteit). De bekendste zijn HDL (High Density Lipoprotein), en LDL (low Density Lipoprotein). HDL’s belangrijkste taak is het transport van cholesterol van de perifere weefsels in het lichaam terug naar de lever. De LDL-onderzeeërs nemen het transport in omgekeerde richting voor hun rekening: van de lever, waar het leeuwendeel van het cholesterol wordt geproduceerd, naar de rest van het lichaam. Als cellen meer cholesterol nodig hebben dan ze zelf kunnen aanmaken, geeft de celwand een signaal dat er meer LDL moet komen, waarna de gewenste hoeveelheid wordt geleverd. Zo’n 80 % van al het cholesterol in het bloed wordt getransporteerd in LDL en wordt om redenen die straks worden besproken het ‘slechte cholesterol genoemd, terwijl 15 tot 20 % van het cholesterol is verpakt in HDL, ook wel het ‘goede’ cholesterol genoemd. Een klein deel van ons cholesterol wordt vervoerd in andere lipoproteïnen.

Een deel van het cholesterol wordt door de lever gebruikt voor de aanmaak van galzuur, noodzakelijk voor de opname van belangrijke vetoplosbare moleculen als vitamine A en D. Een deel wordt gebruikt voor andere doeleinden, bijvoorbeeld als grondstof voor geslachts- en stresshormonen.

Hoe is het mogelijk dat een stof met zulke belangrijke biologische functies ‘slecht’ wordt genoemd als het in één richting wordt vervoerd en ‘goed’ als het de andere kant op gaat? De verklaring is dat wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat een laag HDL-cholesterol en een hoog LDL-cholesterol zijn verbonden met een hoger risico op een hartinfarct, terwijl het omgekeerde duidt op een lager risico.

Maar als iets een risicofatcor voor een ziekte is, betekent dat niet automatisch dat het ook de oorzaak is. Iets kan een hartinfarct veroorzaken en tegelijkertijd het cholesterolgehalte beinvloeden. Er zijn welbeschouwd heel wat factoren die dat doen.

Mensen die afslanken, zien ook hun cholesterol zakken. In een analyse van 70 studies naar dit verband constateerden de Amerikaanse onderzoekers Dr. Anne Dattilo en Dr. P.M. Kris-Etherton dat gewichtsverlies tot gevolg heeft dat het LDL-cholesterol daalt en het HDL-cholesterol stijgt ▼. Aanhangers van de cholesterolcampagne beschouwen deze veranderingen als gunstig. Maar zijn de veranderende LDL- en HDL-waarden gunstig of is het het gewichtsverlies? Als we te zwaar worden, gebeuren er ook andere dingen. Zo worden onze cellen minder gevoelig voor insuline en kunnen we diabetes type 2 ontwikkelen. Diabeten krijgen eerder een hartinfarct, omdat die ziekte op zich bijdraagt aan aderverkalking en doorbloedingsproblemen. Met andere woorden: overgewicht verhoogt het risico op hart- en vaatziekten niet omdat het LDL-cholesterol stijgt of het HDL-cholesterol daalt, maar omdat overgewicht kan leiden tot diabetes en diabetes op zijn beurt tot hart- en vaatziekten. Waarom de cholesterolwaarden veranderen als we te zwaar worden, weten we nog niet met zekerheid.

Rokers hebben een wat hoger cholesterol dan niet-rokers. Ook bij hen is het LDL-cholesterol hoger, terwijl het HDL-cholesterol wat lager dan normaal is ▼. Eén ding is zeker, rook van brandend papier en tabaksbladeren is niet goed, niet voor de longen en niet voor de overige organen in ons lichaam en dus ook niet voor de vaatwanden. Het hoeft dus niet het hoge LDL-cholesterol of het lage HDL-cholesterol te zijn dat schadelijk is; het is zelfs denkbaar dat veranderende cholesterolwaarden een reactie zijn van het lichaam dat zich probeert te verdedigen tegen schadelijke stoffen; meer daarover in hoofdstuk 9.

Lichaamsbeweging verlaagt het ‘slechte’ LDL-cholesterol en verhoogt het ‘goede’ HDL-cholesterol ▼. De Amerikaanse onderzoeker Dr Paul D. Thompson en collega’s vonden bijvoorbeeld in een studie waarin lange-afstandlopers en ongetrainde mensen werden vergeleken, dat het HDL van de atleten gemiddeld 41 procent hoger was ▼ . Veel studies hebben aangetoond dat geregelde lichaamsbeweging het risico op hartziekten verlaagt en dat inactiviteit het risico verhoogt. Een goed getraind hart is beter bestand tegen verstopte bloedvaten, eenvoudig omdat de kransslagaderen wijder zijn dan die van een hart dat altijd op halve kracht werkt. Het hoeft dus niet per sé het wat hogere cholesterol te zijn dat de ongetrainde atleet vatbaarder maakt voor een hartinfarct. Een inactieve leefstijl kan mensen vatbaarder maken voor een hartinfarct en tegelijkertijd hun HDL/LDL ratio verlagen.

Mensen met een verhoogde bloeddruk hebben doorgaans een ongunstiger HDL/LDL ratio dan mensen met een normale bloeddruk ▼. Hoge bloeddruk kan worden veroorzaakt door stress en bij stress is het sympathische zenuwstelsel overgestimuleerd. Als gezegd zijn cholesterolmoleculen nodig om stresshormonen te maken. Als het cholesterol bij mensen met een verhoogde bloeddruk hoger is, kan dat dus worden toegeschreven aan de verhoogde productie van stresshormonen. Stresshormonen vernauwen de kransslagaderen van het hart en daarom krijgen mensen met verhoogde bloeddruk eerder een hartinfarct. Het hoge cholesterol is dus secundair en niet de eigenlijke oorzaak.

Of hebben de aanhangers van de cholesterolcampagne het toch bij het rechte eind? Hun argumentatie gaat ongeveer als volgt:

Bij een brand zie je meestal veel brandweerlieden. Hoe groter de brand, hoe meer brandweerlieden. Ergo: brandweerlieden zijn verantwoordelijk voor branden! Bij een infectieziekte stijgt het aantal witte bloedlichaampjes in het bloed. Witte bloedlichaampjes veroorzaken dus infecties!

Als we willen weten of het verhoogde LDL de boef is – en niet één of meerdere andere factoren die ik juist noemde – moeten we we bestuderen of mensen die roken, te zwaar zijn, te weinig bewegen, gestresst zijn, een verhoogde bloeddruk en een verhoogd LDL hebben, een groter risico lopen om een hartinfarct te krijgen dat mensen die roken, te zwaar zijn, te weinig bewegen, gestresst zijn en een verhoogde bloeddruk hebben, maar die een laag LDL-cholesterol hebben.

Met gecompliceerde statistische formules is het mogelijk een zogenoemde multi-gevarieerde analyse uit te voeren. Als zo’n analyse de invloed van te hoog lichaamsgewicht van de onderzochte personen op gemeten eindpunten wegrekent, zeggen we bijvoorbeeld dat de studie is ‘gecorrigeerd voor overgewicht’. Het probleem is dat er inmiddels nogal wat risicofactoren voor hart- en vaatziekten bekend zijn. Naarmate we voor meer risicofactoren corrigeren, wordt het resultaat onbetrouwbaarder.

Een ander probleem is dat we niet alle risicofactoren kennen (er zijn inmiddels zo’n 300 risicofactoren voor een hartinfarct). Het is vooral heel lastig om de mate van stress bij studiedeelnemers vast te stellen en het is tamelijk ongebruikelijk dat onderzoekers dat proberen. Verder zijn veel van de gebruikte statistische methoden onbegrijpelijk voor de gemiddelde lezer, zelfs voor de meeste artsen. In plaats van belangrijke gemiddelden te geven – hoe veel personen er overleden en andere eenvoudige, maar belangrijke uitkomsten – doorspekken veel wetenschappers hun rapporten met voor de meesten ondoorzichtige formules en termen. Het lijkt soms wel of medische statistiek, en dan met name binnen de epidemiologie, vooral tot doel heeft de lezer te imponeren en te verhullen dat de behaalde resultaten triviaal zijn of zelfs geen enkele betekenis hebben. Laat ons eens bekijken hoe wetenschappers hebben bewezen dat LDL-cholesterol slecht is.

‘LDL-cholesterol is de krachtigste risicofactor voor een hartinfarct en het heeft een centrale en causale plaats in de kettingreactie die tot aderverkalking en hartinfarct leidt’. Zo ongeveer staat het geschreven in ‘Diet and Health’, het grootste Amerikaanse overzichtsartikel op dit gebied ▼ .

Een wetenschappelijk overzichtsartikel is, net als deze website en mijn boek, een analyse van de onderzoeken die naar het onderwerp in kwestie zijn gedaan en bevat in de regel geen observaties of experimenten van de auteur zelf. Door zich te baseren op overzichtsartikelen, sparen onderzoekers zich de moeite om de eigenlijke studies op te zoeken en te doorgronden. In plaats van talloze studies te analyseren en te citeren, kunnen onderzoekers volstaan met een referentie naar een overzichtsartikel.

Voorwaarde om te refereren aan overzichtsartikelen is natuurlijk wel dat die volledig zijn en dat de conclusies die de auteur ervan uit zijn analyses heeft getrokken correct of aannemelijk zijn.

Je mag verwachten dat overzichtsartikelen van toonaangevende autoriteiten van hoog niveau zijn. Ik wilde daarom graag weten hoe de auteurs van ‘Diet and Health’, uitgegeven door het prestigieuze Amerikaanse onderzoeksinstituut National Institute of Health, tot de conclusie zijn gekomen dat LDL-cholesterol  ‘slecht’ is. Ik was nieuwsgierig, omdat ik zelf in de beschikbare onderzoeken geen enkel bewijs kon vinden voor de bewering dat een hoog LDL-cholesterol de krachtigste risicofactor is voor een hartinfarct. Diet and Health refereerde naar vier artikelen.

In 1973 publiceerden Jack Medalie en collega’s van de Universiteit van Tel Aviv de resultaten van een vijfjarig onderzoek onder 10.000 Israëlische kantoormedewerkers ▼. Maar in deze studie was het totaal cholesterol en niet het LDL-cholesterol de belangrijkste risicofactor. Geen steun dus voor de LDL-hypothese.

Het tweede artikel betrof een studie onder inwoners van Framingham van Tavia Gordon en collega’s, maar in hun rapport ging het voornamelijk over HDL-cholesterol. Er waren geen duidelijke cijfers, uitsluitend logistieke regressiecoefficiënten (een statistisch model dat slechts enkele ervaren wetenschappers begrijpen) en een van de conclusies luidde dat ‘LDL-cholesterol in deze leeftijdsgroep (mannen en vrouwen boven de 50) als risicofactor slechts van ondergeschikt belang is ▼. Enkele coefficiënten waren welbeschouwd erg laag; voor vrouwen boven de 70 was de relatie bovendien invers, dat wil zeggen dat de vrouwen in die leeftijdsgroep een hoger risico op een hartinfarct liepen naarmate hun LDL-cholesterol lager was. Ook hier dus geen steun.

In de de derde studie die als bewijs wordt aangevoerd, hadden de auteurs het LDL-cholesterol niet eens geanalyseerd ▼ .

Het vierde artikel betrof The National Cholesterol Education Program (NCEP), een ander overzichtsartikel zonder eigen data ▼. Eén van de conclusies luidde als volgt: ‘Een grote hoeveelheid epidemiologische studies wijst uit dat er een direct verband is tussen LDL-cholesterol en het risico om een hartinfarct te krijgen.’ Eindelijk, dacht ik, nu komt het bewijs. Laat ons kijken naar welke zware bewijzen de auteurs verwijzen.

Er waren drie referenties. De eerste was een groot overzichtsartikel, maar daarin stond niets over LDL-cholesterol ▼.

De tweede referentie betrof een analyse van de verschillende lipoproteïnen onder deelnemers aan de Honolulu Heart Study (16). Deze studie concludeerde dat ‘Zowel LDL- als HDL-cholesterol gekoppeld waren aan het risico op een hartinfarct, maar niet zo duidelijk als het totaalcholesterol.’ Ook hier dus geen bewijs.

De derde verwijzing betrof weer een overzichtsartikel, met William Kannel, leider van het Framingham-project, als hoofdauteur ▼. Er staat nauwelijks iets over LDL-cholesterol, op deze passage (blz 164A) na: ‘Langdurige bevolkingsonderzoeken wijzen op een verband tussen zowel totaal cholesterol als LDL-cholesterol en het risico op een hartinfarct, tenminste op middelbare leeftijd.’

Een voorzichtiger conclusie dan die van Diet and Health dus, maar ook voor deze bewering waren de bewijzen zwak. Dit overzichtsartikel refereerde naar zes studies. In twee van deze rapporten was het LDL-cholesterol geanalyseerd noch vermeld ▼; in twee studies werd LDL-cholesterol geassocieerd met de prevalentie van het hartinfarct, maar dit waren momentstudies, die niets zeiden over LDL als voorspellende factor voor een toekomstig hartinfarct. ▼ ; in één rapport lieten de tabellen zien dat de waarde van LDL als risicofactor niet statistisch significant was ▼.

Tenslotte was er een studie die uitwees dat LDL-cholesterol werkelijk een risicofactor was, maar uitsluitend voor mannen tussen 35 en 49 jaar en voor vrouwen tussen 40 en 44 jaar ▼.

Diet and Health’s bewering dat LDL-cholesterol de belangrijkste risicofactor voor een hartinfarct is, is dus gebaseerd op één enkele studie, waarin het bovendien slechts gold voor een paar leeftijdsgroepen.

In werkelijkheid is een hoog cholesterol een risicofactor voor een minderheid van de mensheid. Talloze studies hebben zelfs aangetoond dat ouderen met een hoog cholesterol langer leven dan ouderen met een laag cholesterol. Meer hierover in hoodstuk 7. 

Een conclusie uit The National Cholesterol Education Program ▼  verdient ook de aandacht: ‘Meer dan een dozijn gerandomiseerde klinische experimenten hebben aangetoond dat het verlagen van het LDL-cholesterol met een dieet of medicijnen het risico op een hartinfarct kunnen verminderen.’ Dit is een zacht uitgedrukt misleidende bewering, want op dat moment (1988) waren slechts vier gerandomiseerde onderzoeken waarin naar LDL werd gekeken gepubliceerd en in slechts één daarvan was het gelukt het aantal hartinfarcten te verlagen ▼.